最近收治一个病例,男性,28岁。胸壁包块,破溃,在当地医院按照脓肿切排引流,结果刀口一直不愈合。复查CT发现,表面1cm的破口下面,胸壁的病变有大约10cm*8cm,就是说指头尖大小的皮肤破口,实际上底下的病变超过巴掌大。而且CT还提示,除了胸壁的病变,肺上也有病变。这就是典型的结核。很多人以为结核病就是肺结核。实际上,结核病是结核菌引起的。最好发的部位是肺,除了肺之外,胸壁,脑,肝,脊椎,肠,都可以发生结核感染。结核和细菌感染不一样,形成脓肿多半没有普通的脓肿,胀痛,发热,红肿的表现。所以称为结核冷脓肿。而且多半需要手术治疗。胸壁结核的治疗,需要手术彻底清除坏死的组织,包括肌肉,肋骨,等组织,然后取正常的组织填塞在脓腔出,一般用自体的肌肉或者大网膜。然后加压包扎,消灭脓腔。并且全身抗痨治疗。如果不彻底,或者还有脓腔,有复发可能。
2013年的春节,我们科室收治了2例膈疝的病人。什么是膈疝呢。正常人在胸腹腔中间有一层分隔,就是膈肌,这样腹腔里的胃肠道就不会跑到胸腔里去。所谓的疝就是脏器跑到了不应该到的位置,最常见的大家最熟悉的就是腹股沟疝,肠管疝到阴囊内的。膈疝就是胃或者肠管,通过膈肌的破口跑到胸腔内。一旦卡住,影响到血液供应,就会出现坏死,穿孔,严重情况下危及生命。节假日,大家都开始吃吃喝喝,很容易出现饮食过量,醉酒剧烈呕吐等情况。这种情况可能会出现膈肌破裂,特别需要注意的是,有些膈疝是继发性的,外伤或者手术后出现了膈肌的破口,当时没有反应,但是一旦有上面说的腹压增加的情况,就可能出现疝。如何诊断膈疝,一般情况下,症状包括2类,一类是因为胸腔里疝上来的胃肠道压迫了正常的肺,引起胸闷呼吸困难。一类是出现了肠管的梗阻。胸片,ct,碘水食管胃造影是诊断膈疝的主要方法。一旦诊断明确,膈疝应该及早手术,延迟手术可能因为时间增加,胃肠道出现坏死穿孔。大多数病人手术效果满意。
很多肺癌的病人来就诊时,拍胸片或者CT发现有胸腔积水,那么是不是有胸腔积水的病人就不能开刀了呢?这个就要看具体的情况了,两种情况要区别对待,一种是反应性的,比如因为长期发烧,营养不良,出现低蛋白血症,胸腔甚至腹腔就会出现积水,还可能伴有双下肢的水肿。或者因为肿瘤堵塞了支气管,出现了肺不张。可能出现胸水。第二种情况就是肿瘤转移引起的胸水。这种情况下因为肿瘤在胸腔里面播散,肺表面和肋骨表面的胸膜上有大大小小的转移结节,肿瘤多半肯能有出血坏死,所以这种胸腔积水是血性的,淡的时候象洗肉水,深的时候就象血一样。一般如果发现有积水,多半医生会要求做B超后穿刺抽水,一方面抽水后,因为抽水后肺的压迫会改善,所以病人的症状会有改善。另一方面是为了明确诊断,到底胸腔有没有转移。把水送去化验,如果里面找到了癌细胞就能够确诊。上面说的两种去年情况,第一种经过治疗是可以开刀的。第二种如果确诊了胸水转移。那么是没有手术的意义的,因为胸水转移就是4期肺癌,做不做手术可能都只有6-12个月的时间。这种情况下手术不能延长生命,就没有必要做手术了。
目前胸腔镜在胸外科已经得到广泛的应用,包括肺和食管的疾病,以前必须要开大切口的手术,象肺癌的根治,现在都可以在胸腔镜下完成,但是手术前医生谈话都会提到一个问题,胸腔镜的手术虽然创伤较小,但是费用相比而下要高很多。那么我们就拿肺癌常规肺叶切除来做例子,分析下钱到底花在什么地方。首先胸腔镜有使用成本,一套主机加需要消耗的器械,再见是每次要消毒的费用,平摊下来,使用一次就要几千。其次胸腔镜下的操作,为了保证安全,基本上都是自动化。需要用一次性的切割缝合器,在一个小小的1cm宽的缝合器上,有6排的钉子,一边3排,这样才能保证切断的血管不出血,气管不漏气。所以这个钉仓一个就要2-3000元。肺手术需要切断的有血管又包括动脉静脉,气管,和肺组织。一般静脉和支气管都只需要1个钉仓,而动脉分支比较多,可能需要2-3个(左上肺的动脉有4-6个分支),肺组织切断需要(1-3)个。这样算下来,至少需要4个钉仓,价格下来就是1万多了。多的话甚至需要7,8个,总价超过2万了。而大切口的开放手术,一般只需气管的闭合器(单边的2排钉子的,价格要便宜多)。切断肺可能需要切割缝合器,但是大小有80-100mm的,而腔镜下最长的也只有60mm的切缝。所以价格算下来要少的多。因此这样算下来,价格至少相差1-2万元了。
最近回复了很多支气管扩张的问题,很多的病友提到一个问题,到底支气管扩张症要不要开刀。首先我们看一下什么是支气管扩张:百度百科的定义:支气管扩张(bronchiectasis)是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏,导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。 通俗的说,人的肺就像一棵树,气管支气管就像树干和树枝,起支撑作用。一旦结构破坏了,这一块的肺就会有问题。最多见的就是肺部感染,咳脓痰再就是咯血。那么到底该不该手术问题:第一取决于病变的范围,手术对于局限性的病变效果很好,因为有问题的肺切掉后,剩下的就是正常的肺。第二:双肺的支气管扩张也可以手术,只有病变都只局限在一个肺叶上,可以分期手术。第三:看症状,如果症状较轻,只是少量脓痰,用药可以控制好,可以观察。反之,如果反复发作的咳脓痰,特别是要警惕的咯血,有的时候可以引起大咯血有生命危险的。应该及早手术。
很多的病人和家属一旦检查发现肺上有肿块,入院后都急着想早点做手术,但是却被医生告知,要做很多的检查,抽血,拍片子,b超,骨扫描。每一样都要预约排队,有的时候要等很久。但是为什么要做这些检查呢?简单的说,手术前的检查和准备包括两方面的内容:第一:疾病的诊断,到底是不是肺癌,肺癌扩散没有包括:头部,腹部,骨转移等方面,抽血查的肿瘤标记物。肿瘤的部位,淋巴结的情况需要做胸部增强CT和纤维支气管镜。第二:病人身体条件的准备包括:心脏,肺功能情况,有没有高血压,糖尿病,血压血糖控制好不好,禁烟时间够不够。手术前两方面的情况都要准备好,才能够安排手术。
选自李进教授《2011-2012临床肿瘤学进展介绍》的报告低剂量螺旋CT筛查较胸片使肺癌死亡率降低20%。NLST研究对53454名高危人群进行每年1次、共3年的筛查,其中26722名接受低剂量螺旋CT筛查,26732名接受后前位胸片筛查。低剂量CT组与胸片组肺癌死亡例数分别为356例和443例,前者使肺癌死亡率相对降低了20%(P=0.004)。FDA批准crizotinib治疗罕见亚型晚期肺癌。美国FDA批准crizotinib用于ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。研究显示,crizotinib治疗后患者的二年总生存率提高31%。
胸外科很多的病需要手术,肺功能是术前常规要做的检查,通过检查,我们可以评估下,患者能不能耐受手术,通俗的说,就是开刀以后,剩下的肺够不够用。肺功能检查固然重要,但是也不是一定教条化的看结果的决定手术的。 最近我们有一例72岁的男病人,是肺肿瘤的,因为长期抽烟,术前的检查发现肺功能非常不好,第一秒的肺活量只有0.9升,按照教科书上的知识,这种病人,连开胸的手术都很危险。术后一旦切肺后,可能连呼吸机都没办法停用。但是这个病人我们不仅做了手术,而且做的是微创的胸腔镜肺叶切除。手术中间看到肺情况确实比较差,肺气肿的非常厉害。但是手术还是很顺利的完成了,并且术后恢复情况也不错 为什么会有这种情况呢,第一:很多人再做肺功能检查时配合不好,无法憋气后一口气吹出。第二:肺功能检查只能反应肺通气功能,就是说只能反映空气进到肺里这个过程。实际上人的呼吸是两部分,首先是空气进出肺这是通气,更重要的是空气中的氧气进到肺血管,二氧化碳从血里排出到肺泡里。这个过程叫肺换气。所以上面那个病例虽然通气功能不好,但是手术前检查的动脉血气里面发现,肺的交换功能是好的。并且患者自己说可以上3-5层楼。这就是爬楼实验,说明临床功能是好的。这种情况下我们才敢给病人做手术。
现在到大医院去看病真的很难,排队,挂号。可能到你看的时候,排了2个小时的队,医生5分钟就看完了。所以很多人要找熟人去看病。住了院要找熟人打招呼关照。每天会接到很多要求关照的电话,其实,该怎么看还是怎么看,该怎么手术还是怎么办,但是大家都这样,你有熟人打招呼,至少会觉得有面子些。 有些病还是要找熟人,因为很多病涉及到诊断,治疗,小医院里面可能没有分的那么细。但是到我们医院华科大附属同济医院,很多专科分的很细,有些教授只看相应的病。如果就这样直接到门诊,可能花了时间却没有找到该看的专科。所以有的时候,我也经常要当当类似医托的角色,关系熟人来,根本不是你管的病,但是我要先看看资料,搞清楚他们该找谁,(不同科室不同的医生,能力技术,不是牌子上的几个字能够代表的)。不管怎么样,至少可以让他们少走弯路。 好在年龄日长,同学熟人也多,现在也都是教授级的。办事还算方便,打个招呼,大家还给面子。不像以前,有人指名要看哪个教授,我是没本事一定找到教授本人的,我只能说你想看哪个教授,自己去看专家门诊。
如果是多根肋骨骨折,要看是单处还是多处。如果是单处骨折,胸腔没有塌陷,可以不用固定。如果多处骨折(就是说一根肋骨断了不止一处)超过3根肋骨,局部胸腔就有可能塌陷。需要手术。