孙威医生的科普号

最近收治一个病例，男性，28岁。胸壁包块，破溃，在当地医院按照脓肿切排引流，结果刀口一直不愈合。复查CT发现，表面1cm的破口下面，胸壁的病变有大约10cm*8cm，就是说指头尖大小的皮肤破口，实际上底下的病变超过巴掌大。而且CT还提示，除了胸壁的病变，肺上也有病变。这就是典型的结核。很多人以为结核病就是肺结核。实际上，结核病是结核菌引起的。最好发的部位是肺，除了肺之外，胸壁，脑，肝，脊椎，肠，都可以发生结核感染。结核和细菌感染不一样，形成脓肿多半没有普通的脓肿，胀痛，发热，红肿的表现。所以称为结核冷脓肿。而且多半需要手术治疗。胸壁结核的治疗，需要手术彻底清除坏死的组织，包括肌肉，肋骨，等组织，然后取正常的组织填塞在脓腔出，一般用自体的肌肉或者大网膜。然后加压包扎，消灭脓腔。并且全身抗痨治疗。如果不彻底，或者还有脓腔，有复发可能。

2013年的春节，我们科室收治了2例膈疝的病人。什么是膈疝呢。正常人在胸腹腔中间有一层分隔，就是膈肌，这样腹腔里的胃肠道就不会跑到胸腔里去。所谓的疝就是脏器跑到了不应该到的位置，最常见的大家最熟悉的就是腹股沟疝，肠管疝到阴囊内的。膈疝就是胃或者肠管，通过膈肌的破口跑到胸腔内。一旦卡住，影响到血液供应，就会出现坏死，穿孔，严重情况下危及生命。节假日，大家都开始吃吃喝喝，很容易出现饮食过量，醉酒剧烈呕吐等情况。这种情况可能会出现膈肌破裂，特别需要注意的是，有些膈疝是继发性的，外伤或者手术后出现了膈肌的破口，当时没有反应，但是一旦有上面说的腹压增加的情况，就可能出现疝。如何诊断膈疝，一般情况下，症状包括2类，一类是因为胸腔里疝上来的胃肠道压迫了正常的肺，引起胸闷呼吸困难。一类是出现了肠管的梗阻。胸片，ct，碘水食管胃造影是诊断膈疝的主要方法。一旦诊断明确，膈疝应该及早手术，延迟手术可能因为时间增加，胃肠道出现坏死穿孔。大多数病人手术效果满意。

很多肺癌的病人来就诊时，拍胸片或者CT发现有胸腔积水，那么是不是有胸腔积水的病人就不能开刀了呢？这个就要看具体的情况了，两种情况要区别对待，一种是反应性的，比如因为长期发烧，营养不良，出现低蛋白血症，胸腔甚至腹腔就会出现积水，还可能伴有双下肢的水肿。或者因为肿瘤堵塞了支气管，出现了肺不张。可能出现胸水。第二种情况就是肿瘤转移引起的胸水。这种情况下因为肿瘤在胸腔里面播散，肺表面和肋骨表面的胸膜上有大大小小的转移结节，肿瘤多半肯能有出血坏死，所以这种胸腔积水是血性的，淡的时候象洗肉水，深的时候就象血一样。一般如果发现有积水，多半医生会要求做B超后穿刺抽水，一方面抽水后，因为抽水后肺的压迫会改善，所以病人的症状会有改善。另一方面是为了明确诊断，到底胸腔有没有转移。把水送去化验，如果里面找到了癌细胞就能够确诊。上面说的两种去年情况，第一种经过治疗是可以开刀的。第二种如果确诊了胸水转移。那么是没有手术的意义的，因为胸水转移就是4期肺癌，做不做手术可能都只有6-12个月的时间。这种情况下手术不能延长生命，就没有必要做手术了。

目前胸腔镜在胸外科已经得到广泛的应用，包括肺和食管的疾病，以前必须要开大切口的手术，象肺癌的根治，现在都可以在胸腔镜下完成，但是手术前医生谈话都会提到一个问题，胸腔镜的手术虽然创伤较小，但是费用相比而下要高很多。那么我们就拿肺癌常规肺叶切除来做例子，分析下钱到底花在什么地方。首先胸腔镜有使用成本，一套主机加需要消耗的器械，再见是每次要消毒的费用，平摊下来，使用一次就要几千。其次胸腔镜下的操作，为了保证安全，基本上都是自动化。需要用一次性的切割缝合器，在一个小小的1cm宽的缝合器上，有6排的钉子，一边3排，这样才能保证切断的血管不出血，气管不漏气。所以这个钉仓一个就要2-3000元。肺手术需要切断的有血管又包括动脉静脉，气管，和肺组织。一般静脉和支气管都只需要1个钉仓，而动脉分支比较多，可能需要2-3个（左上肺的动脉有4-6个分支），肺组织切断需要（1-3）个。这样算下来，至少需要4个钉仓，价格下来就是1万多了。多的话甚至需要7，8个，总价超过2万了。而大切口的开放手术，一般只需气管的闭合器（单边的2排钉子的，价格要便宜多）。切断肺可能需要切割缝合器，但是大小有80-100mm的，而腔镜下最长的也只有60mm的切缝。所以价格算下来要少的多。因此这样算下来，价格至少相差1-2万元了。

最近回复了很多支气管扩张的问题，很多的病友提到一个问题，到底支气管扩张症要不要开刀。首先我们看一下什么是支气管扩张：百度百科的定义：支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。 通俗的说，人的肺就像一棵树，气管支气管就像树干和树枝，起支撑作用。一旦结构破坏了，这一块的肺就会有问题。最多见的就是肺部感染，咳脓痰再就是咯血。那么到底该不该手术问题：第一取决于病变的范围，手术对于局限性的病变效果很好，因为有问题的肺切掉后，剩下的就是正常的肺。第二：双肺的支气管扩张也可以手术，只有病变都只局限在一个肺叶上，可以分期手术。第三：看症状，如果症状较轻，只是少量脓痰，用药可以控制好，可以观察。反之，如果反复发作的咳脓痰，特别是要警惕的咯血，有的时候可以引起大咯血有生命危险的。应该及早手术。

很多的病人和家属一旦检查发现肺上有肿块，入院后都急着想早点做手术，但是却被医生告知，要做很多的检查，抽血，拍片子，b超，骨扫描。每一样都要预约排队，有的时候要等很久。但是为什么要做这些检查呢？简单的说，手术前的检查和准备包括两方面的内容：第一：疾病的诊断，到底是不是肺癌，肺癌扩散没有包括：头部，腹部，骨转移等方面，抽血查的肿瘤标记物。肿瘤的部位，淋巴结的情况需要做胸部增强CT和纤维支气管镜。第二：病人身体条件的准备包括：心脏，肺功能情况，有没有高血压，糖尿病，血压血糖控制好不好，禁烟时间够不够。手术前两方面的情况都要准备好，才能够安排手术。

选自李进教授《2011-2012临床肿瘤学进展介绍》的报告低剂量螺旋CT筛查较胸片使肺癌死亡率降低20%。NLST研究对53454名高危人群进行每年1次、共3年的筛查，其中26722名接受低剂量螺旋CT筛查，26732名接受后前位胸片筛查。低剂量CT组与胸片组肺癌死亡例数分别为356例和443例，前者使肺癌死亡率相对降低了20%（P=0.004）。FDA批准crizotinib治疗罕见亚型晚期肺癌。美国FDA批准crizotinib用于ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。研究显示，crizotinib治疗后患者的二年总生存率提高31%。

胸外科很多的病需要手术，肺功能是术前常规要做的检查，通过检查，我们可以评估下，患者能不能耐受手术，通俗的说，就是开刀以后，剩下的肺够不够用。肺功能检查固然重要，但是也不是一定教条化的看结果的决定手术的。 最近我们有一例72岁的男病人，是肺肿瘤的，因为长期抽烟，术前的检查发现肺功能非常不好，第一秒的肺活量只有0.9升，按照教科书上的知识，这种病人，连开胸的手术都很危险。术后一旦切肺后，可能连呼吸机都没办法停用。但是这个病人我们不仅做了手术，而且做的是微创的胸腔镜肺叶切除。手术中间看到肺情况确实比较差，肺气肿的非常厉害。但是手术还是很顺利的完成了，并且术后恢复情况也不错 为什么会有这种情况呢，第一：很多人再做肺功能检查时配合不好，无法憋气后一口气吹出。第二：肺功能检查只能反应肺通气功能，就是说只能反映空气进到肺里这个过程。实际上人的呼吸是两部分，首先是空气进出肺这是通气，更重要的是空气中的氧气进到肺血管，二氧化碳从血里排出到肺泡里。这个过程叫肺换气。所以上面那个病例虽然通气功能不好，但是手术前检查的动脉血气里面发现，肺的交换功能是好的。并且患者自己说可以上3-5层楼。这就是爬楼实验，说明临床功能是好的。这种情况下我们才敢给病人做手术。

现在到大医院去看病真的很难，排队，挂号。可能到你看的时候，排了2个小时的队，医生5分钟就看完了。所以很多人要找熟人去看病。住了院要找熟人打招呼关照。每天会接到很多要求关照的电话，其实，该怎么看还是怎么看，该怎么手术还是怎么办，但是大家都这样，你有熟人打招呼，至少会觉得有面子些。 有些病还是要找熟人，因为很多病涉及到诊断，治疗，小医院里面可能没有分的那么细。但是到我们医院华科大附属同济医院，很多专科分的很细，有些教授只看相应的病。如果就这样直接到门诊，可能花了时间却没有找到该看的专科。所以有的时候，我也经常要当当类似医托的角色，关系熟人来，根本不是你管的病，但是我要先看看资料，搞清楚他们该找谁，（不同科室不同的医生，能力技术，不是牌子上的几个字能够代表的）。不管怎么样，至少可以让他们少走弯路。 好在年龄日长，同学熟人也多，现在也都是教授级的。办事还算方便，打个招呼，大家还给面子。不像以前，有人指名要看哪个教授，我是没本事一定找到教授本人的，我只能说你想看哪个教授，自己去看专家门诊。

如果是多根肋骨骨折，要看是单处还是多处。如果是单处骨折，胸腔没有塌陷，可以不用固定。如果多处骨折（就是说一根肋骨断了不止一处）超过3根肋骨，局部胸腔就有可能塌陷。需要手术。